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Aufnahmeantrag

Mitgliedschaft in der Gas-Gemeinschaft Schleswig-Holstein e.V.

Ich/wir beantrage(n) die Mitgliedschaft in der Gas-Gemeinschaft Schleswig-Holstein e.V.
Die Eintragung in das Mitgliederverzeichnis soll wie folgt vorgenommen werden:
Mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden.

Ansprechpartner:
Firma*
Straße*
PLZ/Ort*
Anrede
Vorname*
Name*
Telefon*
Fax
Mobiltelefon
E-Mail*
Internetseite
Mitgliedsgruppe*
VIU eingetragen bei Netzbetreiber:*

Zertifiziertes Wartungsunternehmen nach Arbeitsblatt DVGW G676
Abweichende Rechnungsanschrift
Firma
Anrede
Vorname
Name
Straße
PLZ/Ort
Decken Sie zusätzlich auch einen oder mehrere der folgenden Bereiche ab?

Bitte ankreuzen, Mehrfachnennungen möglich.

Solartechnik
Wärmepumpen
Heizungs-Check
BHKW (KWK)
Ausstellung f. Heizen u. Warmwasser
Ausstellung f. Bad u. Sanitär
Thermografie
Energieberatung (qualifizierter Energieberater)
Photovoltaik
Blower Door
Energiepass
Weitere Dienstleistung:
Einzugsermächtigung
Ich erkläre mich einverstanden, dass der Jahresbeitrag von 75,00 EUR zzgl. MwSt. bei Aufnahme in die GG S-H e.V. und dann jährlich nach dem 01. April im Lastschriftverfahren von meinem nachfolgend angegebenen Konto eingezogen wird.

Kontoinhaber:*   IBAN:*
Geworben von der Mitgliedsfirma
Firma
Ansprechpartner   Telefon
PLZ/Ort   Straße/Nr.

Ja, ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und stimme ihnen zu.

   
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